Evropský průkaz pojištěnce není cestovní pojištění a spoluúčast, kterou v cizině zaplatíte, vám nikdo nerefunduje. Průkaz zakládá nárok na péči za stejných podmínek a za stejnou cenu jako pro místní pojištěnce, takže tam, kde místní platí doplatek, platíte ho i vy, a zpátky ho nedostanete. Stejně tak nepokryje převoz zpět do Česka. Zato platí i tehdy, když si ho zapomenete doma, protože pojišťovna vystaví rovnocenné potvrzení. Následující text prochází, na co nárok skutečně je, kde průkaz platí a kde jsou hranice.
Co o evropském průkazu platí
- Nárok je na péči, která se stane nezbytnou ze zdravotních důvodů během pobytu, s přihlédnutím k povaze dávek a očekávané délce pobytu.
- Péče se poskytuje za stejných podmínek a za stejnou cenu jako místním pojištěncům.
- Spoluúčast pacienta se nerefunduje nikdy.
- Převoz zpět do Česka ani repatriace ostatků kryté nejsou.
- U soukromých poskytovatel mimo veřejný systém průkaz nefunguje.
- Zapomenutý průkaz nárok neruší, pojišťovna vystaví potvrzení s platností tři měsíce.
- Platnost českého průkazu je standardně deset let.
- U plánované péče slouží formulář S2 a předchozí souhlas pojišťovny, ne průkaz.
Na jakou péči je nárok
Evropské nařízení o koordinaci systémů sociálního zabezpečení to formuluje tak, že pojištěná osoba a její rodinní příslušníci pobývající v jiném členském státě mají nárok na věcné dávky, které se stanou nezbytnými ze zdravotních důvodů během jejich pobytu, s přihlédnutím k povaze těchto dávek a k očekávané délce pobytu. Česká formulace to opakuje jako nárok na lékařsky nezbytnou péči s přihlédnutím k povaze nemoci a očekávané délce pobytu.
Co znamená nezbytná péče
Podle výkladu Kanceláře zdravotního pojištění jde o péči, jejíž poskytnutí je nezbytné z lékařského hlediska, a musí být poskytnuta tak, aby se pacient nemusel vracet do země pojištění dříve, než zamýšlel. Evropská komise to vyjadřuje ještě jednodušeji: nárok je na jakékoli lékařské ošetření, které nemůže počkat, dokud se člověk nedostane domů.
Proč na očekávané délce pobytu záleží
Protože posouvá hranici toho, co je nezbytné. U týdenní dovolené je nezbytné jen to, co nesnese odklad do návratu. U delšího pobytu, třeba pracovního nebo studijního, se do nároku dostane i péče, kterou by u krátké cesty bylo možné odložit, například pokračování v léčbě chronického onemocnění. Rozhoduje tedy povaha dávky ve spojení s tím, jak dlouho v zemi zůstáváte.
Za stejnou cenu jako místní
Tohle je princip, ze kterého plyne většina nepříjemných překvapení. Péče se poskytuje za stejných podmínek a za stejnou cenu jako místním pojištěncům dané země. V zemích s vysokou spoluúčastí to znamená, že zaplatíte to, co platí místní, a průkaz vás od toho neosvobozuje.
Kde průkaz platí
| Území | Na jakém základu |
|---|---|
| 27 členských států Evropské unie | koordinační nařízení |
| Island, Lichtenštejnsko, Norsko | Evropský hospodářský prostor |
| Švýcarsko | dohoda o volném pohybu osob, průkaz přijímá od 1. 4. 2006 |
| Spojené království | protokol k dohodě o obchodu a spolupráci, ne koordinační nařízení |
| Severní Makedonie a Srbsko | dvoustranné smlouvy, mimo koordinační nařízení |
Spojené království funguje, ale jinak
Koordinační nařízení tam od 1. ledna 2021 neplatí. Na osoby, na které se nevztahuje výstupová dohoda, se použije protokol o koordinaci sociálního zabezpečení k dohodě o obchodu a spolupráci, který pravidla nařízení do značné míry kopíruje. Průkaz tam tedy pro nezbytnou péči při krátkodobém pobytu funguje, ale na jiném právním základu. Prakticky se to pojištěnce nedotkne, právně jde o dva různé režimy.
Omezení, o kterém se v češtině nepíše
Průkaz neplatí v celém Evropském hospodářském prostoru a ve Švýcarsku automaticky pro každého. Evropská komise uvádí, že osoby, které nejsou státními příslušníky členského státu Unie, ho nemohou použít v Dánsku, na Islandu, v Lichtenštejnsku, Norsku a ve Švýcarsku, pokud nejde o uprchlíky s bydlištěm v členském státě nebo o rodinné příslušníky občana Unie. Pro cizince s českým pojištěním je to podstatná informace, kterou české přehledy obvykle vynechávají.
Kde je průkaz vytištěný
Průkaz vydává zdravotní pojišťovna v zemi pojištění a vydává ho bezplatně. V některých zemích je vytištěn na zadní straně národní průkazky pojištěnce a Česko patří právě k nim. Platnost českého průkazu je standardně deset let, u průkazů vydaných dříve to bylo pět, a za určitých okolností může být kratší. Datum je vyznačené na přední straně.
Co průkaz nepokryje
Tady je jádro rozdílu mezi průkazem a cestovním pojištěním. Všechny níže uvedené položky mají stejný systémový důvod: průkaz zakládá nárok v rozsahu veřejného systému navštíveného státu. Co v dané zemi není dávkou veřejného systému, průkaz nepokrývá.
| Co nepokryje | Proč |
|---|---|
| péči u poskytovatele mimo veřejný systém | poskytovatel bez smlouvy s veřejným systémem nezúčtovává |
| spoluúčast pacienta | platíte totéž co místní, refundace se na ni nevztahuje |
| převoz zpět do Česka | není věcnou dávkou veřejného systému |
| repatriaci ostatků | totéž |
| zásah horské služby tam, kde není ve veřejném systému | totéž, například v Rakousku |
| plánovanou péči | má vlastní režim s předchozím souhlasem |
Soukromá klinika a co se stane
Ve zdravotnických zařízeních, která nejsou napojena na veřejný systém, zaplatí český pojištěnec zpravidla celou péči sám. Není to šikana ani nedorozumění, je to důsledek toho, že takový poskytovatel s veřejným systémem nezúčtovává. V turistických oblastech přitom bývá soukromých zařízení víc než smluvních, což zvyšuje riziko, že na jedno narazíte.
Spoluúčast se nerefunduje nikdy
Tohle stojí za zapamatování, protože se s tím počítá obráceně. Český pojištěnec musí zaplatit stejnou spoluúčast jako místní pojištěnci a náklady na spoluúčast nebudou refundovány. Platí to bez rozdílu, jde-li o hotelový poplatek při hospitalizaci, pohotovostní poplatek nebo zákonnou spoluúčast. Pojišťovna to po návratu nedorovná.
Převoz domů si platí každý sám
Nárok na zdravotní péči nekryje náklady na přepravu zpět do Česka ani repatriaci ostatků, a výjimečně je převoz možný jen u úzkého okruhu států. Je to největší jednotlivá položka, kterou průkaz nepokrývá, a zároveň hlavní důvod, proč komerční pojištění smysl má. Co komerční pojištění řeší, rozebírá text o tom, čemu u cestovního pojištění rozumět.
Horská služba v horách nemusí být dávka
Mechanismus je stejný jako u soukromých klinik. Kancelář zdravotního pojištění například u Rakouska výslovně uvádí, že zásah horské služby ani letecký transport ze sjezdovky nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, a evropský průkaz na ně proto použít nelze. Do horských oblastí kancelář doporučuje komerční pojištění vždy, mimo jiné proto, že v resortech bývá málo smluvních zařízení. U jiných zemí je potřeba si režim zjistit zvlášť, protože se liší.
Když průkaz nemáte s sebou
Rozšířená představa je, že bez průkazu se platí vše. Neplatí to. Pojišťovna vystaví papírové potvrzení dočasně nahrazující evropský průkaz zdravotního pojištění s platností tři měsíce od data vystavení a oba doklady jsou rovnocenné.
Lze o něj požádat i ze zahraničí
To je praktická část, kterou lidé nevyužívají. O potvrzení lze požádat dodatečně i v době, kdy už jste v cizině, a při hospitalizaci si o zprostředkování můžete říct přímo v nemocnici. Situace, kdy člověk zapomene průkaz doma, tedy nemusí končit placením celé péče.
Bez dokladu vás musí ošetřit
Pokud průkaz nemáte nebo ho nelze použít, například v soukromém zařízení, nikdo vás nesmí odmítnout ošetřit. Pravděpodobně ale budete muset zaplatit na místě a o náhradu žádat až po návratu. Rozdíl je tedy mezi právem na ošetření a tím, kdo ho v daném okamžiku zaplatí.
Refundace po návratu
Když poskytovatel průkaz nepřijme nebo pacient zaplatí sám, řeší se to žádostí o refundaci. Rozhoduje o ní zdravotní pojišťovna ve správním řízení, které je zahájeno dnem doručení žádosti. Rozhodnout musí bez zbytečného odkladu, nejpozději do třiceti dnů, ve zvlášť složitých případech do šedesáti.
Volba tarifu, o které se nemluví
U nezbytné péče v Unii, ve státech Evropského sdružení volného obchodu a ve Spojeném království má pojištěnec volbu. Buď refundace podle zahraničních tarifů, tedy do výše, jakou by uhradilo místní veřejné pojištění, což znamená delší řízení a zpravidla vyšší náhradu. Anebo podle českých tarifů, tedy do výše stanovené pro úhradu takové péče v Česku, což je rychlejší. U plánované péče a u péče mimo Unii volba není, refunduje se podle českých tarifů.
Co k žádosti přiložit
Originál dokladu o úhradě, zahraniční lékařskou zprávu, u některých pojišťoven s českým překladem, fakturu s výpisem služeb a případně plnou moc při zastoupení. Zákonným základem je ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, podle kterého se uhradí částka vynaložená na nezbytné a neodkladné léčení, jehož potřeba nastala během pobytu v zahraničí, do výše stanovené pro úhradu takové péče v Česku.
Proč se vyplatí platit u smluvního zařízení
Protože u něj se péče zúčtuje přímo a refundační řízení vůbec nevzniká. Kdo zaplatí sám, nese jak riziko rozdílu mezi zaplacenou cenou a uznanou výší, tak čekání na rozhodnutí. Průkaz tedy má hodnotu především v tom, že se s ním platit nemusí.
Plánovaná péče je něco jiného
Na plánovanou péči v jiném státě průkaz nestačí. Nařízení říká, že pojištěná osoba cestující do jiného členského státu za účelem obdržení věcných dávek během pobytu je povinna požádat o povolení příslušnou instituci. K tomu slouží formulář S2, dříve označovaný E112.
Kdy souhlas pojišťovna udělit musí
Tady je pozice pacienta silnější, než se obvykle píše. Jsou-li splněny obě podmínky současně, tedy že jde o péči hrazenou z českého veřejného zdravotního pojištění a že v Česku nemůže být poskytnuta v medicínsky ospravedlnitelné době, pojišťovna souhlas udělit musí. Chybí-li jedna z podmínek, udělit ho nemusí.
Co formulář S2 znamená v praxi
S ním se péče přeúčtuje mezi systémy a pacient hradí jen spoluúčast, poplatky a doplatky jako místní pojištěnci. Je to tedy podobný režim jako u nezbytné péče s průkazem, jen se k němu dostane jinou cestou, totiž předchozím souhlasem.
Kdy nárok nemáte
Nárok je vázaný na účast v českém veřejném zdravotním pojištění, takže s jejím koncem končí i platnost průkazu. Zákon k tomu má konkrétní parametry, které se v přehledech neobjevují.
Průkaz se vrací do osmi dnů
Zákon o veřejném zdravotním pojištění ukládá průkaz vrátit do osmi dnů, přestane-li být člověk pojištěncem. Dlouhodobý pobyt v cizině zákon vymezuje jako nepřetržitý pobyt delší než šest měsíců a nárok na hrazené služby zaniká dnem uvedeným v písemném prohlášení. Kdo se z českého systému odhlásí, tedy průkaz používat nesmí, i kdyby ho měl fyzicky u sebe a datum platnosti na něm ještě běželo.
Práce v jiném státě mění příslušnost
Koordinační pravidla určují, ve kterém státě je člověk pojištěn, a u výdělečné činnosti to bývá stát výkonu práce. Kdo začne pracovat v jiném členském státě, přechází zpravidla do jeho systému, a tím přestává být českým pojištěncem. Český průkaz tím pozbývá funkce, i když jeho vytištěná platnost trvá.
Co z toho plyne pro plánování cesty
Že průkaz je dobré vzít, ale spoléhat se na něj lze jen v rozsahu veřejného systému cílové země. Pro hory, pro cesty s rizikem převozu domů a pro oblasti s převahou soukromých zařízení zůstává komerční pojištění potřebné. Jak řešit komplikace na cestě obecně, popisuje text o právech cestujících ve vlaku a autobuse.
Sedm tvrzení o průkazu, která neplatí
- Průkaz je cestovní pojištění. Není. Zakládá nárok na péči v rozsahu veřejného systému navštíveného státu, nekryje převoz domů, repatriaci ani péči mimo veřejný systém.
- S průkazem je péče v celé Unii bezplatná. Není. Péče se poskytuje za stejných podmínek a za stejnou cenu jako místním pojištěncům, takže spoluúčast platíte.
- Spoluúčast pojišťovna po návratu dorovná. Nedorovná. Náklady na spoluúčast se nerefundují.
- Průkaz pokryje převoz zpět do Česka. Nepokryje, ani repatriaci ostatků. Výjimečně je převoz možný jen u úzkého okruhu států.
- Platí u jakéhokoli lékaře. Neplatí. U poskytovatele mimo veřejný systém zaplatíte zpravidla celou péči sám.
- Bez průkazu jste bez nároku. Nejste. Pojišťovna vystaví rovnocenné potvrzení s platností tři měsíce a lze o něj požádat i ze zahraničí.
- S průkazem se dá jet za plánovanou operací. Nedá. Na plánovanou péči je potřeba předchozí souhlas pojišťovny a formulář S2.
Časté otázky
Na jakou péči mám s průkazem nárok?
Na věcné dávky, které se stanou nezbytnými ze zdravotních důvodů během pobytu, s přihlédnutím k povaze těchto dávek a k očekávané délce pobytu. Prakticky jde o péči, jejíž poskytnutí je nezbytné z lékařského hlediska a která nemůže počkat, dokud se nedostanete domů. U delšího pobytu se do nároku dostane i to, co by u krátké cesty šlo odložit.
Je průkaz to samé jako cestovní pojištění?
Není. Průkaz zakládá nárok v rozsahu veřejného systému navštíveného státu. Nekryje převoz zpět do Česka, repatriaci ostatků, spoluúčast pacienta ani péči u poskytovatelů mimo veřejný systém. Právě tyhle položky bývají u komerčního pojištění to podstatné, takže se nezastupují, ale doplňují.
Refunduje pojišťovna spoluúčast, kterou jsem zaplatil?
Nerefunduje, a to v žádné podobě. Platí to pro hotelový poplatek při hospitalizaci, pohotovostní poplatek i zákonnou spoluúčast. Princip je, že péči dostáváte za stejnou cenu jako místní pojištěnci, takže co platí oni, platíte i vy, a zpátky to nedostanete.
Co když průkaz nemám s sebou?
Nárok tím nezaniká. Pojišťovna vystaví potvrzení dočasně nahrazující evropský průkaz s platností tři měsíce od vystavení a oba doklady jsou rovnocenné. Požádat o něj lze i dodatečně ze zahraničí a při hospitalizaci si o zprostředkování můžete říct v nemocnici.
Kde všude průkaz platí?
V sedmadvaceti členských státech Unie, na Islandu, v Lichtenštejnsku a v Norsku, ve Švýcarsku a ve Spojeném království, tam ale na základě protokolu k dohodě o obchodu a spolupráci, ne koordinačních nařízení. Severní Makedonie a Srbsko ho přijímají na základě dvoustranných smluv. Osoby, které nejsou státními příslušníky členského státu, ho nemohou použít v Dánsku, na Islandu, v Lichtenštejnsku, Norsku a ve Švýcarsku, s výjimkami pro uprchlíky a rodinné příslušníky občana Unie.
Pokryje průkaz zásah horské služby?
Jen tam, kde je horská služba součástí veřejného zdravotního pojištění. Například u Rakouska Kancelář zdravotního pojištění výslovně uvádí, že zásah horské služby ani letecký transport ze sjezdovky z veřejného pojištění hrazeny nejsou, a průkaz na ně proto použít nelze. Do horských oblastí se doporučuje komerční pojištění vždy.
Jak dlouho trvá refundace?
Pojišťovna rozhoduje ve správním řízení bez zbytečného odkladu, nejpozději do třiceti dnů od doručení žádosti, ve zvlášť složitých případech do šedesáti. U nezbytné péče v Unii, v státech Evropského sdružení volného obchodu a ve Spojeném království si navíc můžete zvolit tarif: zahraniční znamená delší řízení a zpravidla vyšší náhradu, český je rychlejší.
Můžu s průkazem jet na plánovanou operaci?
Nemůžete, na to průkaz nestačí. Je potřeba předchozí souhlas pojišťovny a formulář S2. Pojišťovna souhlas udělit musí, jsou-li splněny obě podmínky současně, tedy že jde o péči hrazenou z českého pojištění a že v Česku nemůže být poskytnuta v medicínsky ospravedlnitelné době.
Odkud údaje pocházejí
- Vymezení nároku a povinnost souhlasu u plánované péče: nařízení o koordinaci systémů sociálního zabezpečení
- Územní rozsah pravidel a režim Spojeného království: přehled Evropské komise, kde pravidla platí
- Omezení pro státní příslušníky třetích zemí a péče při krátkodobých pobytech: portál Vaše Evropa
- Výklad nezbytné péče, spoluúčast a převoz: výklad Kanceláře zdravotního pojištění
- Horská služba a doporučení pro horské oblasti: přehled podmínek pro Rakousko
- Platnost průkazu a potvrzení, které ho nahrazuje: informace pojišťovny k průkazu pojištěnce
- Refundace, volba tarifu a lhůty rozhodnutí: pokyny k refundaci péče zaplacené v zahraničí
- Vrácení průkazu a dlouhodobý pobyt v cizině: zákon o veřejném zdravotním pojištění
Souvislosti a navazující témata z rubriky Cestování shrnuje průvodce cestováním.